Bestaande Klanten Consultatieformulier Update

Om je behandeling zo goed mogelijk af te stemmen, vragen we je wijzigingen hier door te geven.

Naam

Mobiele nummer

Huis adres

Contactpersoon bij noodgevallen

Telefoonnummer contactpersoon bij noodgevallen

Huisarts

Telefoonnummer Huisarts

Bent u zwanger?

Als u zwanger bent, wanneer bent u uitgerekend? (DD/MM/JJJJ)

Heb u een bestaande medische aandoening die u nu behandelt?

Gebruikt u momenteel medicijnen (b.v. bloedverdunners)? Zo ja, aub vermelden hieronder.

Heeft u allergieën? Zo ja, aub vermelden hieronder.

Datum van ondertekenen (in salon invullen):

Ondertekenen (in salon invullen):