Consultatieformulier Ga terugJe bericht is verzonden Naam(vereist) Waarschuwing E-mail(vereist) Waarschuwing Geboorte Datum (DD/MM/JJJJ)(vereist) Waarschuwing Mobiele nummer(vereist) Waarschuwing Bent u zwanger?(vereist) Selecteer één optie Ja Nee Waarschuwing Als u zwanger bent, wanneer bent u uitgerekend? (DD/MM/JJJJ) Waarschuwing Heeft u Schimmelnagels / Kalknagels?(vereist) Selecteer één optie Schimmelnagels Kalknagels nee Waarschuwing Hoe heb je over ons gehoord?(vereist) Selecteer één optie Zoekmachines Sociale media Vriend of familie Waarschuwing Hebt u een (off meer) van de onderstaande medische aandoeningen? Kunnen wij u helaas niet helpen en adviseren wij een afspraak bij een medische pedicure.(vereist) Diabetes / Suikerziekte Reumatische Artritis Ondergaat Chemotherapie Hepatitis HIV / AIDS Neuritis (een ontsteking van een zenuw) Geen van bovenstaande Waarschuwing Hebt u een (off meer) van de onderstaande medische aandoeningen? Deze kunnen invloed hebben bij het maken van een voetreflex, hot-stones of sugar waxing afspraak.(vereist) Epilepsie Hoge bloeddruk Spataderen Osteoporose Oedeem Psoriasis / Eczeem Gynaecologische infecties Hartproblemen (bv. pacemaker, angina enz) Nerveuze of psychotische aandoeningen Bells verlamming / beknelde zenuwen Geen van bovenstaande Waarschuwing Recente chirurgische ingrepen gehad in de afgelopen 6 maanden? Schriftelijke Doktersverklaring vereist voor het maken vaan een afspraak!(vereist) Waarschuwing Heb u een bestaande medische aandoening die u nu behandelt?(vereist) Waarschuwing Gebruikt u momenteel medicijnen (b.v. bloedverdunners)? Zo ja, aub vermelden hieronder.(vereist) Waarschuwing Heeft u allergieën? Zo ja, aub vermelden hieronder.(vereist) Waarschuwing Hebt u onze voorwaarden gelezen?(vereist) Selecteer één optie Ja Nee – graag deze lezen voor u afspraak. Waarschuwing Toestemming behandeling minderjarige/afhankelijke:(vereist) Selecteer één optie Door hieronder te tekenen, geef ik Angel Footprints toestemming om mijn kind of afhankelijke met zorg en aandacht te behandelen, op de manier die zij professioneel passend achten. Nvt Waarschuwing Reservering- en annulering voorwaarden voor alle huidige en toekomstige afspraken:(vereist) Selecteer één optie Ik begrijp en ga akkoord met het annuleringsbeleid van Angel Footprints. Bij niet verschijnen of annuleren minder dan 24 uur voor de afspraak worden kosten in rekening gebracht. In dat geval betaal ik 50% van de geboekte behandeling via een Tikkie, binnen 24 uur na ontvangst. Waarschuwing Datum van ondertekenen (in salon invullen): Waarschuwing Ondertekenen (in salon invullen): Waarschuwing Waarschuwing! VerzendenFormulier aan het indienen Δ
Angel Footprints 