Nieuwe Klanten Consultatieformulier ← TerugBedankt voor je reactie. ✨ Naam(vereist) E-mail(vereist) Geboorte Datum (DD/MM/JJJJ)(vereist) Mobiele nummer (+31-6xxxxxxxx)(vereist) Huis adres(vereist) Contactpersoon bij noodgevallen(vereist) Telefoonnummer contactpersoon bij noodgevallen(vereist) Huisarts Telefoonnummer Huisarts Bent u zwanger?(vereist) Selecteer één optie Ja Nee Als u zwanger bent, wanneer bent u uitgerekend? (DD/MM/JJJJ) Heeft u Schimmelnagels / Kalknagels?(vereist) Selecteer één optie Schimmelnagels Kalknagels nee Hoe heb je over ons gehoord?(vereist) Selecteer één optie Zoekmachines Sociale media Vriend of familie Hebt u een (off meer) van de onderstaande medische aandoeningen? Kunnen wij u helaas niet helpen en adviseren wij een afspraak bij een medische pedicure.(vereist) Diabetes / Suikerziekte Reumatische Artritis Ondergaat Chemotherapie Hepatitis HIV / AIDS Neuritis (een ontsteking van een zenuw) Geen van bovenstaande Hebt u een (off meer) van de onderstaande medische aandoeningen? Deze kunnen invloed hebben bij het maken van een voetreflex, hot-stones of sugar waxing afspraak.(vereist) Epilepsie Hoge bloeddruk Spataderen Osteoporose Oedeem Psoriasis / Eczeem Gynaecologische infecties Hartproblemen (bv. pacemaker, angina enz) Nerveuze of psychotische aandoeningen Bells verlamming / beknelde zenuwen Geen van bovenstaande Recente chirurgische ingrepen gehad in de afgelopen 6 maanden? Schriftelijke Doktersverklaring vereist voor het maken vaan een afspraak!(vereist) Heb u een bestaande medische aandoening die u nu behandelt?(vereist) Gebruikt u momenteel medicijnen (b.v. bloedverdunners)? Zo ja, aub vermelden hieronder.(vereist) Heeft u allergieën? Zo ja, aub vermelden hieronder.(vereist) Hebt u onze voorwaarden gelezen?(vereist) Selecteer één optie Ja Nee – graag deze lezen voor u afspraak. Toestemming behandeling minderjarige/afhankelijke:(vereist) Selecteer één optie Door hieronder te tekenen, geef ik Angel Footprints toestemming om mijn kind of afhankelijke met zorg en aandacht te behandelen, op de manier die zij professioneel passend achten. Nvt Reservering- en annulering voorwaarden voor alle huidige en toekomstige afspraken:(vereist) Selecteer één optie Ik begrijp en ga akkoord met het annuleringsbeleid van Angel Footprints. Bij niet verschijnen of annuleren minder dan 24 uur voor de afspraak worden kosten in rekening gebracht. In dat geval betaal ik 50% van de geboekte behandeling via een Tikkie, binnen 24 uur na ontvangst. Datum van ondertekenen (dit doen we in het salon): Ondertekenen (dit doen we in het salon): VerzendenFormulier aan het indienen Δ
Angel Footprints 